Fraktur Patella

Fraktur Patella

Epidemiologi

1% dari semua cedera skeletal. Rasio pria : wanita adalah 2 : 1. Tersering pada usia 20-50 tahun. Cedera bilateral adalah jarang.

Anatomi

Merupakan tulang sesamoid terbesar di tubuh. Tendon quadriceps insersi pada kutub superior dan ligament patella origo di kutub inferiornya. Terdapat 7 facet artikuler, facet lateral terbesar. Fungsi patella adalah meningkatkan keuntungan mekanis dan daya pengungkit dari tendon quadriceps, membantu permukaan artikuler femoral, dan proteksi kondilus femoral dari trauma. Suplai darah dari a. Geniculate yang beranastomosis sirkumferensial sekitar patella.

Mekanisme cedera

Langsung

Trauma patella dapat menyebabkan tipe inkomplit,  simple, stellate, kominutif. Displacement biasanya minimal karena ekspansi retinakuler medial dan lateral. Tidak langsung akibat kontraksi quadriceps yang dipakasakan ketika lutut pada semifleksi. Kombinasi direk dan indirek pada keadaan jatuh dari ketinggian.

Tanda dan gejala

Penurunan atau hilangnya kemampuan ambulatory dengan nyeri, bengkak, dan nyeri pada perabaan pada lutut. Defek patella dapat juga  teraba. Apabila ada fraktur terbuka ini adalah kegawatan surgical.

Anatomi soft tissue sekitar patella

Klasifikasi

Terbuka maupun tertutup; displaced versus nondisplaced; stellate, kominusi, transverse, vertical, polar; osteokondral

Klasifikasi OTA fraktur patella

Terapi

Nonoperatif

Diindikasikan pada displace yang minimal atau nondisplaced (2-3 mm) dengan disrupsi artikuler minimal (1-2 mm). ini membutuhkan mekanisme extensor intak.

Cast silinder atau immobilizer lutut dipakai 4-6 minggu. Weight bearing awal disarankan, dengan pemakaian cruth. Latihan straight leg raising dan penguatan quadriceps isometric. Bila ada bukti radiografik, penguatan fleksi dan ekstensi aktif progresif dilatih dengan hinged-brace lutut

Operatif

Diindikasikan untuk reduksi terbuka dan fiksasi internal pada inkongruitas artikuler > 2 mm, displacement fragmen > 3 mm, atau fraktur terbuka. Ada metode tension bandig dengan K wire longitudinal parallel atau screw cannulated juga wiring cerclage sirkumferensial. Disrupsi retinakuler harus direpair pada saat pembedahan.

Partial patellectomy

Pada adanya fragmen besar yang dapat diselamatkan dimana terdapat juga fragmen kutub kominutif yang kecil dimana restorasi permukaan artikuler tidak memungkinkan untuk fiksasi yang stabil.

Total patellectomy

Untuk fraktur yang kominutif parah dan luas.

Komplikasi

Infeksi postoperative

Kegagalan fiksasi

Refraktur

Nonunion

Osteonecrosis

Posttraumatic OA

Hilangnya gerak lutut

Hardware yang retain dan nyeri

Hilangnya kekuatan extensor dan extensor lag

Instabilitas patella.

Epifisiolisis Femur Distal

Fraktur Epifisiolisis Femur Distal

 

Pada anak-anak atau remaja ekuivalen dengan fraktur suprakondiler, epifisis femoral distal dapat displace – baik ke satu sisi (biasanya lateral) oleh tenaga angulasi terhadap lutut yang dalam keadaan lurus atau akibat cedera hiperekstensi. Meskipun tidak sesering fraktur physeal pada siku atau pergelangan kaki, cedera ini penting karena potensinya menyebabkan pertumbuhan abnormal dan deformitas pada lutut.

Fraktur ini biasanya merupakan Salter-Harris tipe 2 – dimana separasi physeal dengan fragmen tulang metafisis triangular besar. Tipe fraktur ini memiliki prognosis baik, arrest pertumbuhan asimetris tidaklah jarang dan si anak dapat mengalami deformitas valgus maupun varus. Semua grade cedera, terutama Salter-Harris tipe 3 dan 4 dapat menyebabkan pemendekan femur. Hampir 70% panjang femur didapat dari physys distal, sehingga arrest dini dapat muncul menjadi masalah mayor.

Fraktur separasi epifisis. Fraktur ini tidak susah direduksi dan biasanya dapat distabilisasi dengan cast namun harus dipantau dalam beberapa minggu.

Epidemiologi :

Physys yang tersering cedera pada daerah lutut. Me;iputi 1-6% cedera physeal dan kurang dari 1% dari semua fraktur pada anak. Kebanyakan adalah Salter-Harris type 2 dan terjadi pada remaja.

Anatomi :

Epifisis femoral distal terbesar dan pertumbuhannya tercepat di tubuh. Tidak ada proteksi inheren pada physis; struktur ligament dan tendon insersi pada epifisis. Nervus sciaticus membelah pada level femur distal. Arteri popliteal memberi cabang geniculatum superior ke lutut posterior dari metafisis femoral.

Fisiologi

Penampakan pusat osifikasi :

Femur distal : pada minggu ke-39 masa fetus

Tibia proksimal : usia 2 bulan

Tuberkel tibia : usia 9 tahun

Penutupan physeal :

Femur distal : usia 16-19 tahun

Tibia proksimal : usia 16-19 tahun

Tuberkel tibia : usia 15-17 tahun

Mekanisme cedera

Cedera langsung ke femur distal, tidak sering namun biasanya akibat kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dengan lutut fleksi, atau aktivitas atletik seperti hentakan lateral terhadap lutus dengan kaki yang berpijak pada olahraga sepak bola. Pada bayi dapat merupakan child abuse. Cedera tidak langsung berupa varus/valgus, hiperekstensi/hiperfleksi; biasanya akibat kompresi simultan terhadap salah satu aspek dari physis dengan epifisis terpisah dari metafisis akibat tension. Separasi physeal mulai dari sisi tension dan berlanjut ke metafisis pada sisi kompresi (Salter Harris 2). Cedera in partu akibat letak bokong atau arthrogriposis juga dapat terjadi fraktur ini. Kausa lain adalah trauma minimal akibat kelemahan lempeng pertumbuhan (osteomyelitis, leukemia, myelodisplasia)

Tanda dan Gejala

Lutut membengkak dan mungkin ada deformitas. Pulsasi pada kaki harus dapat dipalpasi, karena dengan displacement epifisis ke anterior, arteri popliteal dapat obstruksi akibat femur bagian distal.

Klasifikasi

Salter-Harris

Tipe 1    : Pada neonates dan remaja; diagnosis mudah terlewat; pelebaran physeal dapat ditunjukkan pada radiograf stress

Tipe 2    : cedera tersering physis femoral distal; displacement biasanya medial atau lateral, dengan fragmen metafiseal pada sisi kompresi

Tipe 3    : fraktur intraartikuler berlanjut ke epifisis (biasanya kondilus medial akibat stress valgus)

Tipe 4    : cedera crush physeal; susah dalam diagnosis, biasanya secara retrospektif setelah arrest pertumbuhan; penyempitan physis mungkin terjadi.

 

Terapi

Fraktur dapat direduksi sempurna secara manual namun X-ray tambahan dibutuhkan untuk memastikan reduksi dapat dipertahankan. Reduksi terbuka kadang dibutuhkan; flap periosteum dapat terjebak pada garis fraktur. Salter-Harris tipe 3 dan 4 dapat direduksi secara akurat dan difiksasi. Bila ada kemungkinan redisplacement, fragmen dapat distabilisasi dengan Kirschner wire perkutan atau lag screw melewati spike metafisis. Tungkai diimobilisasi dalam casr dan pasien diperbolehkan weightbearing memakai crutches. Cast dapat dilepas setelah 6-8 minggu dan fisioterapi dimulai.

Komplikasi

Awal

Cedera vaskuler, terutama a. Poplitea (<2%). Adanya bahaya gangrene kecuali cedera hiperekstensi direduksi tanpa delay.

Peroneal nerve palsy (3%) akibat cedera traksi baik akibat fraktur atau reduksi atau epifisis yang displace ke anterior / medial.

Displacement rekuren.

Lambat

Instabilitas lutut

Deformitas anguler (19%)

Leg Length Discrepancy

Kekakuan lutut

Arrest physeal. Kerusakan physis tidak jarang dan deformitas residual membutuhkan osteotomy korektif pada ujung periode pertumbuhan. Area kecil tethering melewati lempeng pertumbuhan dapat dibuang sempurna dan pertumbuhan normal didapat. Pemendekan bila ada dapat diterapi dengan pemanjangan femur. (Selvadurai Nayagam,2010)

Nayagam, Selvadurai. 2010. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures, 9^th edition. Chapter 29 : Injuries of The Hip and Femur, Page 872. London : Hodder Arnold